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Obra social deberá pagar a una afiliada por el «plus médico»

Una prepaga deberá devolverle al afiliado lo abonado al cirujano en carácter de honorario adicional para realizar la operación y, además, un reconocimiento del daño moral sufrido ante el incumplimiento por la falta de cobertura.

En los autos «P. I. y otro c/ Osde s/ daños y perjuicios», la Cámara Federal de Apelaciones de Bahía Blanca ordenó a la empresa demandada reintegrar el dinero abonado al cirujano como honorari adicional, ya que esto debía ser cubierto por ella.

Los miembros del Tribunal explicaron que la demandada tenía la obligación de hacerse cargo del total de los honorarios médicos del cirujano, por cuanto figura en su cartilla médica y fue la opción elegida por lo actores para que realice la cirugía cardiovascular requerida.

El enfermo fue internado en el Hospital Privado del Sur, a consecuencia de una afección coronaria. En apariencia la afección no revestía mayor gravedad y la podría superar con una “angioplastia”. Sin embargo, luego de que se le realizaran varios estudios se descubrió que la afección era más seria, y debía ser intervenido quirúrgicamente a la brevedad.

Ante este cuadro imprevisto, la familia tuvo que decidir, entonces, donde realizar la operación y con qué cirujano cardiovascular. Podían elegir hacerla en Bahía Blanca, en el Hospital Privado del Sur, con cualquier Dr. de la cartilla médica de OSDE, dentro de la cual se encontraba el Dr. S, o tenían la posibilidad de trasladarse a Buenos Aires a realizar la intervención, con todos los gastos cubiertos. Finalmente, se decidieron a realizar la operación en Bahía Blanca, con el Dr. S. Sin embargo, previamente a la operación, quien oficiaba de secretario del médico elegido por la familia para que realice la intervención, citó a la esposa de P. y le explicó que debían acordar el pago de un “adicional” que le cobraría el cirujano por honorarios más el uso del recuperador celular.

A pesar de que la demandante explicó que «la cirugía estaba totalmente cubierta por OSDE, por lo cual ella no debía hacer ningún pago», se le informó que dicha suma debía ser abonada antes de las 17.00hs de ese mismo día, ya que de no ser así la operación la realizaría “el equipo médico del Dr. S, con una espera de aproximadamente 6 meses y no él personalmente.

Entonces, ese mismo día, previamente a efectuar el pago, la actora concurrió a OSDE para plantear el problema al que se enfrentaba. Fue informada de que los honorarios requeridos por el Dr. S. no se encontraban comprendidos dentro de las prestaciones que tomaban a su cargo, por lo que el “adicional” debía ser pagado por ella si quería que la intervención la realizara el ese profesional; por lo que desde OSDE, le presentaron una planilla para que firme donde se dejaban establecidas las condiciones de la intervención del Dr. S., expresamente se consignó que el arancel abonado por “adicional” no será reintegrado por OSDE.

La demandante explicó que se encontró sin opciones de poder actuar de otra forma que no sea firmando dicha planilla toda vez que se encontraba en la situación de decidir sobre la realización de una operación de corazón a su marido de forma inmediata y en manos del doctor elegido, pero abonando la suma que se le pedía, o esperar aproximadamente seis meses y que lo opere el “equipo médico” de dicho profesional.

Los jueces hicieron hincapié en la responsabilidad de las prepagas, que no pueden eximirse del pago por el solo hecho de haberle hecho firmar a la actora una planilla que se firmó en un claro estado de necesidad.

Los jueces admitieron el daño moral y resaltaron que el incumplimiento por parte de la obra social que tiene a su cargo el cuidado de la salud, genera angustias, preocupaciones y temores que van más allá de una simple molestia.

Los camaristas detallaron que dicha figura se define como «una afección a los sentimientos de una persona, que determina dolor o sufrimiento físico, inquietud espiritual o agravio a las afecciones legítimas, y en general toda clase de padecimientos susceptibles de apreciación pecuniaria».

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